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私が、貴事業所の指定障害福祉サービス Belle porte(ベルポート)を利用するにあたり、私及
びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用する
ことに同意します。

記

1 使用する目的
事業者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に関連する法令に基づき、私
に行うサービスを円滑に実施するため、サービス担当者会議又は私が 利用する他のサービス事業者等と情
報の共有が必要な場合に使用する。
2 使用に当たっての条件
ア 個人情報の提供は、上記1に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以
外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
イ 事業者は、私及びその家族の個人情報を使用した会議の内容、参加者、経過等について、記録してお
くこと。
3 個人情報の内容(例示)
ア 氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業所が、サービスを提供するために最小限必要な利用
イ その他利用者及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別されうる情報

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